Formas para Autorizar Entrega de Información
Proceso para solicitar sus registros médicos de ARC
Para pacientes
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Completar la forma de autorización para divulgación ó entrega de información de historial médico:
Cada vez que usted solicita copias de su historial médico, se requiere una Forma de Autorización para Divulgación ó Entrega de Información, según los lineamientos de HIPAA. También puede descargar algunos registros desde su cuenta ARC MyChart.
(Para su conveniencia las formas las proveemos en línea. Las siguientes formas se pueden completar en su navegador a través de Adobe Acrobat Reader o Acrobat, dependiendo de su navegador. Tenga en cuenta que Adobe Reader no puede guardar la información por lo que le recomendamos que imprima una copia para su archivo.)
Autorización para el Uso o Divulgación de Información Protegida Sobre la Salud DE Austin Regional Clinic
Instrucciones Para la Divulgación (Liberación) de Información
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Registros entregados electrónicamente:
Austin Regional Clinic y sus proveedores de divulgación de información cumplen con todas las leyes federales y estatales con respecto a las tarifas de los registros. Si el pago es requerido, ARC o el proveedor de divulgación de información se comunicará con usted para brindarle más información.
Austin Regional Clinic está limitando la tarifa a $25.00 por un resumen de dos años de su historial médico que incluye de tres a seis meses de diagnóstico, independientemente del número de páginas. Si requiere su registro completo, la cuota será de acuerdo con la ley estatal de Texas. Se aplicará el cobro de impuestos si es correspondiente.
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Enviar la forma completa a:
ARC – Release of Information
9503 Brown Lane
Bldg 4, Ste 101
Austin, Texas 78754
Ph: 512-483-9598
Fax: 512-406-6269
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Formas de realizar su pago:
El pago se puede hacer por medio de Cheque o Tarjeta de Crédito. Si usted tiene preguntas o si prefiere pagar con tarjeta de crédito, llámenos al 512-483-9598 y atenderemos su llamada de inmediato.
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Reciba su historial por correo ó recójalos en persona:
Por correo:
Le enviaremos su historial al recibir el pago por cualquiera de los medios ya mencionados.
En persona:
Por el momento, los registros médicos no podrán ser recogidos en persona debido a preocupaciones respecto al virus COVID-19. Continuaremos evaluando la situación y realizaremos actualizaciones según sea necesario.
Para las compañías de seguro, abogados, servicios de protección al adulto (APS), o servicios a las personas con discapacidades
Por favor envíe su solicitud a nuestro centro de procesamiento para la Divulgación de Información (no es necesario el pago por adelantado):
ARC – Release of Information
9503 Brown Lane
Bldg 4, Ste 101
Austin, TX 78754
FAX: 512-406-6269
Si tiene preguntas con respecto al proceso para pedir registros y/ó las tarifas asociadas, por favor comuníquese a nuestro centro de procesamiento para la Divulgación de Información al 512-483-9598.
Solicitar que sus registros médicos sean enviados a ARC
Si usted es un paciente nuevo, estableciendo atención médica en ARC y va a necesitar que sus registros médicos sean transferidos de un médico externo a un médico de ARC, el formulario siguiente está disponible para su conveniencia.
Autorizacion para Revelacion y Declaracion de Informatcion Protegia de Salud Al Austin Regional Clinic
Envíe la forma completa por correo a:
Privacy Officer
Austin Regional Clinic
6210 E. US Highway 290, Suite 120
Austin, TX 78723
¡Gracias! Estamos a sus órdenes.
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